Análise de custo-efetividade da terapia renal substitutiva contínua versus intermitente para pacientes graves com lesão renal aguda, na perspectiva do Sistema Suplementar de Saúde brasileiro / Cost-effectiveness analysis of continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill acute kidney injury patients under the perspective of the Brazilian Private Healthcare System

Objetivo: O objetivo deste estudo é comparar custos e desfechos da Terapia de Substituição Renal Contínua (CRRT) versus Hemodiálise Intermitente (IRRT) em pacientes com lesão renal aguda sob a perspectiva do sistema suplementar de saúde no Brasil. Métodos: Um modelo analítico de decisão foi desenvolvido baseado nos resultados clínicos encontrados no estudo de Ethgen et al., 2015. Este estudo seguiu o padrão CHEERS (Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards) para reportar a avaliação econômica. Quando a lesão renal aguda ocorre na UTI, inicia-se a CRRT ou IRRT. Definiu-se que o tempo de internação hospitalar e o tempo em UTI foram os mesmos para as duas modalidades. O modelo também assumiu que, se os pacientes ficassem dependentes de diálise, eles não recuperavam sua função renal e permaneciam em diálise ou evoluíam a óbito. O horizonte do estudo foi de 1 ano, 5 anos (caso-base) e 20 anos. Apenas custos diretos para o sistema privado foram considerados. Para desfechos clínicos (utilities), a referência foi o estudo de Klarenbach & Manns, 2009. Conforme diretrizes brasileiras de avaliação de tecnologias em saúde, tanto custos como desfechos foram descontados à taxa de 5% ao ano com análise de sensibilidade na faixa de 0% a 10% ao ano. Além disso, foram realizadas duas análises de sensibilidade: uma univariada e outra determinística bivariada considerando os dois parâmetros-chave que diferenciam CRRT de IRRT: a diferença de custo de implementação por dia e o risco cumulativo de dependência de diálise. Ambas as análises foram rodadas com o horizonte de tempo de 1 ano, 5 anos e de tempo total de vida. Para determinar se o tratamento era custo-efetivo, conforme práticas locais, utilizou-se o limiar de três vezes o Produto Interno Bruto (PIB) per capita, qual seja R$ 84.741 (3 x R$ 28.247). Resultados: Quando se compara CRRT à IRRT para o tratamento inicial da lesão renal aguda, CRRT é dominante versus IRRT a partir de 17 meses de tratamento. Com base nas premissas deste estudo, a coorte de pacientes inicialmente tratada com CRRT tem melhores desfechos clínicos (QALYs ­ Anos de Vida Ajustados pela Qualidade) e custos totais de tratamento mais baixos. Pacientes tratados com CRRT têm maior probabilidade de recuperar a função renal. Conclusão: Os resultados sugerem que CRRT, quando comparada à IRRT, pode ser considerada uma terapia preferencial, ou seja, apresenta melhores desfechos com menor custo total de tratamento, sob a perspectiva do sistema suplementar de saúde no Brasil.

Objective: The objective of this study is to compare the costs and outcomes of Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) versus Intermittent Hemodialysis (IRRT) in patients with acute kidney injury from the perspective of the private healthcare system in Brazil. Methods: An analytical decision model was developed based on the clinical results found in the Ethgen et al., 2015 study. Our study followed the CHEERS (Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards) to report economic valuation. When acute kidney injury occurs in the ICU, patients are initiated in CRRT or IRRT. It was assumed that the length of hospital stay and ICU are the same for both modalities. The model assumes that once patients become dialysis dependent they do not recover their kidney function and remain on dialysis or die. The study horizon was 1 year, 5 years (base-case) and 20 years. Only direct costs to the private system were considered. The clinical outcomes (utilities) are from the Klarenbach & Manns, 2009 study. According to the Brazilian guidelines for health technology assessment, costs and outcomes were discounted at a rate of 5% per year with a sensitivity analysis in the range of 0% to 10% per year. In addition, two sensitivity analyzes were performed: a one-way, which generated a tornado diagram, and a two-way deterministic one considering the two key parameters that differentiate CRRT from IRRT: the daily implementation cost difference and the cumulative risk of dialysis dependence. We ran both analyzes with the time horizon of 1 year, 5 years and lifetime. According to local practices, we used the threshold of 3 times per capita GDP, that is, R $ 84,741 (3 x R$ 28,247) as the threshold for cost-effectiveness. Results: When we compare CRRT to IRRT for the initial treatment of acute kidney injury, CRRT is dominant vs. IRRT from 18 months of treatment. Based our assumptions, the cohort of patients initially treated with CRRT had better clinical outcomes (QALYs ­ Quality Adjusted Life Year) and lower total costs of treatment. Patients treated with CRRT are more likely to recover renal function. Conclusion: The results suggest that CRRT when compared to IRRT can be considered a dominant therapy, that is, it offers better outcomes and lower total treatment costs, under the perspective of the private healthcare system in Brazil.

Doença coronária aguda e insuficiência renal crônica / Acute coronary syndrome and chronic kidney disease

A insuficiência renal crônica (IRC) tem se tornado freqüente entre os pacientes portadores de doença arterial coronária(DAC), com expressivos aumentos de morbidade e mortalidade. Por outro lado, a doença renal crônica representa fator de risco independente para o desenvolvimento de DAC, havendo aumento de mortalidade com a progressão da insuficiência renal. O valor prognóstico das troponinas cardíacas em pacientes com síndromes coronarianas agudas e insuficiência renal encontra-se em estudo. Destaque especial é dado à troponina cardíaca I (cTnI) como marcador de infarto agudo do miocárdio nesse grupo específico de pacientes. O tratamento mais agressivo desses pacientes não resulta, obrigatoriamente, em melhor prognóstico. É fundamental o ajuste das doses dos agentes trombolíticos. Pacientes com síndromes coronarianas agudas são considerados de risco elevado, recomendando-se o uso de altas doses de estatinas, sendo os benefícios independentes da função renal. Em resumo, atenção especial deve ser voltada aos portadores de IRC e DAC, considerando-se que evidências crescentes sugerem que pacientes com graus leves e moderados de insuficiência renal também podem apresentar pior prognóstico da doença coronariana quando comparados àqueles com função renal preservada.

Chronic kidney disease is be coming common among patients with acute coronary syndromes and is associated with substantial cardiovascular morbidity and mortality. Recent evidence has shown that chronic kidney disease is an independent risk factor for outcomes in patients with acute coronary syndromes and that there is a dependent increase in mortality with progressive decline of renal function. The prognostic value of cardiac troponins inpatients with elevation acute coronary syndromes and chronic kidney disease is debated – special attention is given to cTnI for its diagnostic role in an acute myocardial infarction setting. It has been demonstrated that the use of aggressive treatment strategies in these patients may not be associated with improved outcome. It is very critical for the correct dose adjustment of many antithromboticand antiplatelet therapies, the accurate renal function estimation. Overall, patients with acute coronary syndromes are considered very high-risk patients for events and current guidelines recommend high-dose statin use, however the benefits are independent of renal function. Thus, chronic kidney disease is common, and the severity of chronic kidney disease are strongly related to the risk of adverse in-hospital outcomes.